Raziskava Biomonitoring kemikalij in njihovih ostankov v ljudeh v letih 2011 do 2014 v Republiki Sloveniji

- Kratek vprašalnik za prijavo k sodelovanju v raziskavi

Če ste na spletni strani www.biomonitoring.si na straneh O raziskavi in Biomonitoring kemikalij v ljudeh prebrali opis raziskave ali zgibanko Spremljanje onesnaževal iz okolja v ljudeh, morda za mnenje povprašali tudi svojega zdravnika ali ginekologa in če izpolnjujete navedene pogoje ter se želite vključiti v našo raziskavo, vas vabimo, da se prijavite direktno preko spletnega obrazca. Odgovoriti morate na vsa vprašanja. Če kateri od vaših odgovorov pomeni, da vas v raziskavo ne moremo vključiti, bo nadaljevanje izpolnjevanja obrazca onemogočeno. V vsakem primeru bomo vaše pripravljenosti za sodelovanje veseli.

Vaše podatke iz obrazca bomo uporabili izključno za namen proučitve možnosti za vašo vključitev v raziskavo (predselekcija) in z njimi ravnali skladno z zakonom o varstvu osebnih podatkov.

1. Ste moški ali ženska?

M

Ž

2. Ali ste stari med 20 in 40 let?

DA

NE

3. Ali kadite?

DA

NE

4. Alli ste na delovnem mestu izpostavljeni kemikalijam?

DA

NE

Če DA, katerim?

5. Ali redno jemljete zdravila?

DA

NE

Če DA, katera?

6. Ali redno uživate alkohol (v dnevni količini več kot 1 koz. vina (Ž) oz. 2 koz. (M), 1 pivo (Ž) oz. 2 piva (M), 1 šilce žgane pijače (Ž) oz. 2 šilci (M) ali kakšne druge škodljive snovi?

DA

NE

7. Koliko časa prebivate na istem območju Slovenije? Prosimo navedite število let: ....

Vprašanja samo za ženske:

8. Ali ste kadili pred nosečnostjo?

DA

NE

9. Ali bo to vaš prvi otrok?

DA

NE

10. Ali pričakujete enega otroka (ne dvojčkov)?

DA

NE

11. Ali ste imeli normalno nosečnost (brez težav)?

DA

NE

12. Ali nameravate dojiti svojega otroka?

DA

NE

13. Ali ste se pred nosečnostjo zdravili zaradi težje bolezni (npr. diabetes, težje okvare ledvic in jeter, težja črevesna obolenja, bolezni žlez z notranjim izločaje, stanje po hudih krvavitvah?

DA

NE

Če DA, katere bolezni?

Ime ginekologa:

Predviden datum poroda:

Izpolnijo vsi:

Ime in priimek:

Datum rojstva:

Naslov bivališča:

Poštna št., kraj:

Občina:

Ajdovščina Beltinci Bled Bohinj Borovnica Bovec Brda Brezovica Brežice Tišina Celje Cerklje na Gorenjskem Cerknica Cerkno Črenšovci Črna na Koroškem Destrnik Divača Dobrepolje Dobrova - Polhov Gradec Dol pri Ljubljani Domžale Dornava Dravograd Duplek Gorenja vas - Poljane Gorišnica Gornja Radgona Gornji Grad Gornji Petrovci Grosuplje Šalovci Hrastnik Hrpelje - Kozina Idrija Ig Ilirska Bistrica Ivančna Gorica Izola/Isola Jesenice Juršinci Kamnik Kanal Kidričevo Kobarid Kobilje Kočevje Komen Koper/Capodistria Kozje Kranj Kranjska Gora Kungota Kuzma Laško Lenart Lendava/Lendva Litija Ljubljana Ljubno Ljutomer Logatec Loška dolina Loški Potok Luče Lukovica Majšperk Maribor Medvode Mengeš Mežica Miren - Kostanjevica Mislinja Moravče Moravske Toplice Mozirje Murska Sobota Muta Naklo Nazarje Nova Gorica Odranci Ormož Osilnica Pesnica Piran/Pirano Pivka Podčetrtek Podvelka Postojna Preddvor Ptuj Puconci Rače - Fram Radeče Radenci Radlje ob Dravi Radovljica Ravne Ribnica Rogašovci Rogaška Slatina Rogatec Ruše Sevnica Sežana Slovenj Gradec Slovenska Bistrica Slovenske Konjice Starše Sveti Jurij Šenčur Šentilj Šentjur Škofja Loka Škofljica Šmarje pri Jelšah Šmartno ob Paki Šoštanj Štore Tolmin Trbovlje Tržič Turnišče Velenje Velike Lašče Videm Vipava Vitanje Vodice Vojnik Vrhnika Vuzenica Zagorje ob Savi Zavrč Zreče Železniki Žiri Benedikt Bistrica ob Sotli Bloke Braslovče Cankova Cerkvenjak Dobje Dobrna Dobrovnik/Dobronak Grad Hajdina Hoče - Slivnica Hodoš/Hodos Horjul Jezersko Komenda Kostel Križevci Lovrenc na Pohorju Markovci Miklavž na Dravskem polju Oplotnica Podlehnik Polzela Prebold Prevalje Razkrižje Ribnica na Pohorju Selnica ob Dravi Sodražica Solčava Sveta Ana Sveti Andraž v Slov.goricah Šempeter - Vrtojba Tabor Trnovska vas Trzin Velika Polana Veržej Vransko Žalec Žetale Žirovnica Šmartno pri Litiji Apače Cirkulane Makole Poljčane Renče-Vogrsko Središče ob Dravi Sv. Trojica v slov. Goricah Sveti Tomaž Gorje Log-Dragomer Rečica ob Savinji Sveti Jurij v Slov. Goricah

Tel. številka:

Datum izpolnjevanja obrazca:

 

Pošlji